ISSN 0947 - 8736
European Journal of Clinical Research
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Internationale und nationale Daten zur Epidemiologie des SchädelhirntraumasF. Cortbus, W. I. SteudelNeurochirurgische Klinik, Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg-Saar Internationale Daten Methodik Die international verfügbaren Daten zur Epidemiologie des Schädelhirntraumas sind insgesamt schwierig zu interpretieren. Dies beginnt schon mit der Definition des Begriffes Schädelhirntrauma. In vielen Berichten bleibt unklar, ob es sich bei den eingeschlossenen Patienten um reine Schädelverletzungen handelt oder ob sowohl Patienten mit Schädel- als auch mit Hirnverletzungen oder nur Patienten mit Verletzungen des Gehirns eingeschlossen wurden. Einige Studien schließen Schußverletzungen aus, andere wiederum nicht. Einige Autoren beschränken sich ausschließlich auf schwere Schädelhirntraumata, während andere insbesondere an den leichteren Verletzungen interessiert sind. Die Datenbasis der meisten Studien beschränkt sich auf die Erfahrung eines Autors oder einer Studiengruppe oder einer kleinen Gruppe von Krankenhäusern. An nationalen Erhebungen stehen nur die beiden Studien aus England und Wales [3] und Schottland [5] zur Verfügung. Als Hauptproblem ist jedoch anzusehen, daß die Methoden der Patientenidentifizierung in vielen Studien nicht eindeutig und vollständig nachvollziehbar sind. In einigen Studien wird die erhobene Patientenzahl nicht mit der Größe der abgedeckten Bevölkerungsgruppe korreliert, so daß keine Inzidenzen angegeben werden können. Inzidenz Die Datenbasis und die Inzidenzdaten der 13 größten Studien sind in Tabelle 1 zusammengefaßt. Mit 430 Schädelhirnverletzten pro 100.000 Einwohner pro Jahr zeigt die Studie aus England und Wales aus dem Jahr 1972 [3] die höchste Inzidenzrate. Die nach ICD 9 verschlüsselten Krankenhausentlassungen wurden in dieser Studie jedoch durch die Daten der nationalen Erhebung bei den niedergelassenen Allgemeinärzten ergänzt, so daß diese hohe Rate durch den Mehrfacheinschluß einiger Patienten zu verstehen ist. Die höchste amerikanische Inzidenzrate mit 367 pro 100.000 Einwohner pro Jahr wird von Whitman et al. [13] berichtet, wobei hier jedoch nur Patienten aus dem Stadtkern Chicagos eingeschlossen wurden. Die amerikanische National Head and Spinal Cord Injury Survey von 1974 [6] errechnete auf der Basis einer zufälligen Auswahl von 4,8% der Akten von 197 Krankenhäusern und damit insgesamt 9.000 Fällen eine durchschnittliche Inzidenz von 200 SHT pro 100.000 Einwohner und Jahr. Alter und Geschlecht Die vorhandenen amerikanischen Studien mit altersbezogenen Daten zeigen einen Inzidenzgipfel bei Jugendlichen und Erwachsenen zwischen dem 15. und 24. Lebensjahr mit zwei kleineren Gipfeln bei Kleinkindern und bei älteren Menschen. Die Altersverteilung der Inzidenzen hängt bei diesen Studien jedoch stark von der untersuchten Population ab. In den meisten Studien bilden Verkehrsunfälle den Hauptanteil der Schädelhirnverletzungen und erklären damit den großen Anteil junger Erwachsener. Bei den Berichten aus Bronx [2] und Chicago [13] sind die Hauptursachen für das SHT jedoch gewalttätige Streitereien, so daß der Gipfel der Inzidenz hier in höhere Lebensalter fällt. Insgesamt gesehen hat jedoch der vielfach zitierte Altersgipfel der Inzidenzen zwischen dem 15. und 24. Lebensjahr die internationalen epidemiologischen Vorstellungen geprägt. Bei der Übersicht aller Behandlungen in den Notfallambulanzen aller schottischen Krankenhäuser aus dem Jahr 1974 [5] findet sich eine ganz andere Altersverteilung der Schädelhirntraumata. Die höchste Inzidenz ergibt sich hier in der Altersgruppe der Kleinkinder, die dann langsam bis ins hohe Erwachsenenalter abfällt. Diese Daten haben in der internationalen Literatur bisher nur wenig Beachtung gefunden. Die Geschlechtsverteilung zeigt in nahezu allen Studien bei allen Altersgruppen ein Verhältnis von 2 : 1 oder höher zwischen männlichen und weiblichen Patienten, wobei die Geschlechtsdifferenz in der Gruppe der Kleinkinder nur ganz gering ausfällt. Ursachen Die Ursachen für Schädelhirnverletzungen sind aufgrund lokaler und kultureller Einflüsse sehr verschieden. In Nigeria [1] besteht die größte Gruppe der Schädelhirnverletzten aus Fußgängern, während in Taiwan [7] Zweiradunfälle und in den dichtbesiedelten Innenstädten Amerikas Überfälle und Schußverletzungen die größte singuläre Ursachengruppe bilden. Zusätzlich erschwert wird die Ursachenanalyse dadurch, daß in den verfügbaren Fallstudien völlig unterschiedliche Unfallkategorien verwendet werden. In vielen Studien werden Stürze überhaupt nicht gesondert aufgeführt. Bei den Verkehrsunfällen ist nicht ersichtlich, ob es sich bei den Patienten um Autoinsassen oder um Fußgänger, Radfahrer, Motorradfahrer oder LKW-Fahrer handelte. Insgesamt gesehen sind jedoch Verkehrsunfälle einschließlich Zweiradunfällen, Fußgängern und Stürzen die häufigsten Ursachen für Schädelhirnverletzungen. Mortalität In den Vereinigten Staaten fehlen landesweite exakte Mortalitätsdaten für Schädelhirnverletzte. Es kann hier nur aus den Mortalitätsraten ausgewählter lokaler und regionaler Studien auf die Gesamtbevölkerung geschlossen werden. Dadurch ergeben sich Mortalitätsraten von 14 bis 30 pro 100.000 Einwohner pro Jahr in Amerika (Tabelle 2). Die sehr niedrige Mortalitätsrate in North Central Virginia [4] erklärt sich dabei durch den Ausschluß präklinischer Todesfälle. Unter Ausschluß dieser Studie ergeben sich dann Mortalitätsraten zwischen 22 und 30 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Die von Jennett et al. [5] berichtete Mortalitätsrate von 9 pro 100.000 Einwohner in Großbritannien und Schottland im Jahr 1976 fällt insgesamt aus dem Rahmen und ist schwer zu interpretieren. In Europa werden für die Region Aquitaine [12] mit 22 pro 100.000/Jahr ähnliche Mortalitätsraten beschrieben wie in den USA. Die meisten Morbiditäts- und Mortalitätsstudien wurden jedoch vor mehr als 15 - 20 Jahren durchgeführt. Wegen der Notwendigkeit aktuellerer Daten bietet das amerikanische National Center for Injury Prevention and Control (NCIPC) finanzielle und technische Unterstützung durch Durchführung entsprechender Übersichtsarbeiten an. Zwei neuere Mortalitätsstudien wurden von der NCIPC veröffentlicht [9-11]. Hierin findet sich eine durchschnittliche Mortalitätsrate von 22,5/100.000/Jahr für die Jahre 1979-1986 und eine Mortalitätsrate von 19,3 pro 100.000 Einwohner für das Jahr 1992. In beiden Studien ist die enorm hohe Rate an Kopfschußverletzungen auffällig (Abbildung 1). Neuere Inzidenzdaten stehen jedoch nicht zur Verfügung. Kosten Es sind nur sehr wenige Analysen der finanziellen Kosten für Schädelhirnverletzungen verfügbar. Für 1985 schätzen Max et al. für die Vereinigten Staaten [8] bei einer angenommen Inzidenz von 200 Schädelhirnverletzungen pro 100.000 Einwohnern und einer angenommenen prozentualen Verteilung von 80 % leichten SHT, 10 % mittelgradigen SHT und 10 % schweren SHT: - Direkte jährliche Kosten 4,5 Milliarden Dollar - Indirekte jährliche Kosten 33,3 Milliarden Dollar Nationale Daten Methodik In Deutschland wird seit 1886 eine Sterbefallstatistik geführt. Seit dieser Zeit besteht daher in Deutschland eine vollständige Erfassung aller Todesfälle samt der ärztlichen Todesursachenangabe. Alle ärztlichen Diagnosen auf den amtlichen Todesbescheinigungen wurden dabei von den Mitarbeitern des statistischen Amtes nach der "Allgemeinen Deutschen Systematik" klassifiziert und kategorisiert. Seit 1968 wird die Klassifikation der Todesursachen in der Sterbefallstatistik beim Statistischen Bundesamt in Wiesbaden nach der ICD 9 - Klassifikation durchgeführt. Seit 1993 sind alle Krankenhäuser in Deutschland gesetzlich verpflichtet, die Diagnosen aller stationären Behandlungsfälle ärztlicherseits nach ICD 9 zu verschlüsseln und diese Daten in anonymisierter Form an das Statistische Bundesamt weiterzuleiten. Zusätzlich müssen Angaben über die stationäre Behandlungsdauer, das Alter und das Geschlecht der Patienten sowie über das Stattfinden einer Operation und einen letalen Ausgang im Krankenhaus gemacht werden. Beim Statistischen Bundesamt in Wiesbaden steht zusätzlich ein umfangreiches Datenmaterial zu den Krankenhauskosten, den durchschnittlichen Kosten pro Behandlungstag im Krankenhaus und zu den regionalen und nationalen Bevölkerungszahlen zur Verfügung. Durch dieses umfangreiche und die Bundesrepublik komplett abdeckende Datenmaterial mit ärztlicherseits verschlüsselten Diagnosen bietet sich ein weites Feld für epidemiologische Studien. Die Daten für die gesamte Bundesrepublik müssen dabei nicht aus kleineren Fallstudien extrapoliert werden, sondern können direkt aus dem vorhandenen Zahlenmaterial errechnet werden. Durch die zur Verfügung stehenden Daten über die Liegedauer der schädelhirnverletzten Patienten und die Daten über die Behandlungskosten pro Krankenhaustag müssen die Kosten für die Akutversorgung von Schädel hirnverletzungen nicht grob geschätzt werden, sondern können erstmals relativ genau und realitätsnah errechnet werden. Daten über die ambulante Versorgung von Schädelhirnverletzungen liegen leider nicht vor. Hierbei dürfte es sich im wesentlichen jedoch um Schädelprellungen handeln. Aufgrund der schädelhirntraumarelevanten ICD 9 Ziffern (Tab. 3) 800 - 804 und 850 - 854 lassen sich alle schädelhirnverletzten Patienten erfassen, die in Deutschland vollstationär behandelt wurden.
Inzidenz Faßt man alle unter den ICD 9 Ziffern 800-804 und 850-854 behandelten Patienten zusammen, so ergibt sich, daß in Deutschland 1994 266.944 1995 267.651
schädelhirntraumatisierte Patienten vollstationär behandelt wurden. Bei einer Gesamtbevölkerung von 81.895.637 Einwohnern im Jahre 1996 ergibt sich damit eine Inzidenz von Schädelhirnverletzungen von 340 pro 100.000 Einwohner für das Jahr 1996. Die Inzidenzen für die Jahre 1994 und 1995 liegen in demselben Bereich. Die Gesamtzahl von 279.029 vollstationären Behandlungsfällen läßt sich durch die ärztliche ICD Codierung weiter aufschlüsseln. Hierbei zeigt sich (Abbildung 2), daß 73% (=203.039) der stationär aufgenommenen Patienten eine Commotio cerebri (ICD 850) erlitten hatten. 12% (=34.440) litten an Gesichtsschädelfrakturen (ICD 802), bei 9% (=24.208) lagen intrakranielle Verletzungen (ICD 851-854) und bei 6% (=17.342) Schädelfrakturen (ICD 800, 801, 803, 804) vor. Bei der Umrechnung auf je 100.000 Einwohner der Gesamtbevölkerung ergeben sich folgende Inzidenzen: Commotio cerebri (ICD 850) 247/100.000/Jahr Gesichtsschädelfrakturen (ICD 802) 42/100.000/Jahr Intrakranielle Verletzungen (ICD 851-854) 29/100.000/Jahr Schädelfrakturen (ICD 800, 801, 803, 804) 21/100.000/Jahr. Insgesamt wurden 1996 in der Bundesrepublik 1.620.723 Patienten aufgrund von Verletzungen (ICD Ziffern 800-959) vollstationär behandelt. Die 279.029 Schädelhirntraumata haben daran einen Anteil von 17,22 %. Altersverteilung Werden die stationären Behandlungsfälle nach Altersgruppen aufgeschlüsselt, so findet man in beiden großen Diagnosegruppen ICD 800-804 und ICD 850-854 eine zahlenmäßige Häufung der Behandlungsfälle in der Gruppe der 15-25jährigen. Führt man jedoch eine altersgrupenspezifische Inzidenzberechnung auf der Grundlage der Bevölkerungszahlen für die jeweilige Altersgruppe (Tab. 4 und 5) durch, so ergibt sich ein völlig anderes Bild. Es findet sich in beiden großen Diagnosegruppen eine erheblich erhöhte Inzidenz im Säuglings- und Kleinkindesalter, die bei den intrakraniellen Verletzungen (Tab. 5) nur langsam bis zum Erwachsenenalter abnimmt.
bei der Analyse der einzelnen ICD Ziffern zeigt sich, daß insbesondere bei den Frakturen des Schädeldaches (ICD 800) und bei der Commotio cerebri (ICD 850) im Säuglings- und Kleinkindesalter eine deutlich erhöhte Inzidenz vorliegt (Tab. 6 und 7). Nur bei den Kontusionen findet sich eine relativ ausgeglichene Inzidenzverteilung über alle Altersgruppen. Nur bei den typisch neurochirurgischen Krankheitsbildern unter der ICD Ziffer 852 (subarachnoidale, sub- und epidurale Blutungen) findet sich ein Anstieg der Inzidenzen mit zunehmendem Alter.
Verweildauer im Krankenhaus Bei der Analyse der Verweildauern im Krankenhaus ergeben sich für die verschiedenen ICD Ziffern große Unterschiede (Tab. 7).
Für die Commotio cerebri (ICD 850) findet sich mit 3,78 Tagen die niedrigste durchschnittliche Verweildauer. Für die ICD Ziffern 851 (Kontusionen) und 853 (Intrakranielle Blutungen) finden sich mit 24,31 und 26,63 Tagen die längsten stationären Behandlungsdauern. Die altersgruppenspezifische Aufschlüsselung der Verweildauern zeigt einheitlich bei allen Diagnosen eine erhebliche Zunahme der stationären Behandlungsdauer mit dem Alter, die bei allen ICD Ziffern in der Altersgruppe der 65 - 75jährigen am höchsten ist und dort zwei- bis dreimal so lang ist wie im Kindesalter (Tab. 8 und 9).
Kosten Die durchschnittlichen Krankenhauskosten je Pflegetag betrugen 1996 DM 543,-. Aus den Fallzahlen und den durchschnittlichen Verweildauern im Krankenhaus für die jeweiligen ICD Ziffern lassen sich damit die direkten Kosten für die vollstationäre Behandlung von schädelhirntraumatisierten Patienten in der Bundesrepublik errechnen. Für das Jahr 1996 ergeben sich damit Gesamtkosten von 912.769.425 DM
für die vollstationäre Behandlung von Schädelhirnverletzungen. Dabei entfallen 416.745.669 DM (= 45 %) auf die Commotio cerebri (ICD 850), 260.039.854 DM (= 28 %) auf intrakranielle Verletzungen (ICD 851-854) und 251.321.435 DM (= 27 %) auf Schädelfrakturen (ICD 800-804). (Abb. 3)
Mortalität Die Sterbefälle an Schädelhirnverletzungen haben in Deutschland seit 1972 von mehr als 16.000 Fällen kontinuierlich bis auf 9.415 Fälle im Jahr 1996 abgenommen. Bei einer Gesamtbevölkerung von 81.895.637 Einwohnern 1996 ergibt sich damit eine schädelhirntraumabedingte Mortalität von 11,5/100.000 Einwohner. ie Analyse der Altersverteilung der Mortalität zeigt für alle einzelnen ICD Ziffern ein vollkommen gleichartiges Verteilungsmuster. Es findet sich ein kleinerer Gipfel (Tab. 10) bei der Altersgruppe der 15-25jährigen. Die höchste Mortalität findet sich in der Altersgruppe der über 75jährigen, wo sie mehr als das Zehnfache der Mortalität im Kindesalter beträgt.
1996 gab es 26.453 Sterbefälle infolge von Verletzungen. Die 9.415 schädelhirntraumabedingten Sterbefälle haben daher einen Anteil von 35,6% an der unfallbedingten Gesamtsterblichkeit. Die Gesamtzahl der Sterbefälle betrug 1996 in der Bundesrepublik 882.843. Die verletzungsbedingten Sterbefälle haben 1996 damit einen Anteil von 2,99%, die schädelhirntraumabedingten Sterbefälle damit einen Anteil von 1,07% an der Gesamtsterblichkeit in der Bundesrepublik Deutschland. Stellt man die Todesfälle den stationären Behandlungsfällen für alle ICD Diagnosen und alle Altersgruppen gegenüber, so zeigt sich bei den ICD Ziffern 804 (Abb. 15) und 854 in den höheren Altersgruppen ein Überwiegen der Sterbefälle über die stationären Behandlungsfälle, so daß bei diesen Diagnosen von einer hohen präklinischen Mortalität ausgegangen werden muß. Ursachen Die Ursachenanalyse für die Schädelhirnverletzungen im nationalen Rahmen bleibt insgesamt weiterhin sehr schwierig. Für die Sterbefälle steht die Todesursachenstatistik nach der E-Klassifikation zur Verfügung. Durch die E-Klassifikation soll es ermöglicht werden, jedem unfallbedingten Todesfall eine Ursache zuzuordnen. Ob der durch diese Klassifikation beschriebene Sturz, der Arbeitsunfall, der Auto- oder Fahrradunfall jedoch zu einem SHT, einem Polytrauma oder zu einem stumpfen Bauchtrauma geführt hat, ist vollkommen unbekannt und bleibt daher rein spekulativ. Durch die E-Klassifikation ist es möglich zu beschreiben, daß es 1996 in der Bundesrepublik 23.549 Sterbefälle infolge von Unfällen (ICD 800-949) gegeben hat. Die 9.415 Sterbefälle aufgrund von Schädelhirnverletzungen würden rechnerisch 39,98% der unfallbedingten Sterbefälle ausmachen. Diese Zahlen stehen jedoch im Widerspruch zu den unter den ICD-Codierungen 800-959 aufgeführten 26.453 verletzungsbedingten Sterbefällen. Die Daten lassen letztendlich nur den Schluß zu, daß für einen Teil der verletzungs- und damit unfallbedingten Sterbefälle zwar eine ICD-codierte ärztliche Diagnose zur Verfügung steht, der exakte Unfallmechanismus jedoch nicht bekannt ist oder sich dem amtlichen Todesschein nicht entnehmen läßt. Eine verläßliche Analyse der Ursachen für Schädelhirnverletzungen ist daher im nationalen Rahmen in der Bundesrepublik derzeit nicht möglich. Um einen Überblick zu bekommen, ist es daher notwendig auf lokale oder regionale Fallstudien zurückzugreifen.
bei der Analyse von 3.002 Schädelhirntraumata, die von 1985 bis 1995 in der Neurochirurgischen Universitätsklinik in Marburg [14] behandelt wurden, fanden sich als häufigste Ursache für ein SHT Stürze auf den Boden, die von Autounfällen und Fahrradunfällen (Tab. 11) gefolgt wurden. Die Gesamtzahl der Stürze bedingt dabei 41.8%, die Gesamtzahl der Straßenverkehrsunfälle 39,9% der Schädelhirnverletzungen. Literatur:
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